Dokumentasi keperawatan merupakan bagian penting dalam pelayanan kesehatan. Rekam medis tidak hanya menjadi catatan kondisi pasien dan tindakan keperawatan, tetapi juga memiliki nilai hukum, administratif, dan edukatif. Oleh karena itu, dokumentasi harus dilakukan dengan benar, lengkap, dan sesuai etika profesional. Etika dokumentasi membantu perawat menjaga akurasi informasi dan mendukung keselamatan pasien dalam proses perawatan.

1. Objektif dan Berdasarkan Fakta

Rekam medis harus berisi informasi yang objektif dan dapat dibuktikan. Perawat harus mencatat apa yang benar-benar terjadi, bukan opini pribadi. Contoh dokumentasi yang baik:

• “Pasien mengatakan nyeri skala 6/10 pada area perut.”
  Bukan:
• “Pasien terlihat sangat kesakitan.” (bersifat subjektif)

Objektivitas penting untuk menghindari interpretasi yang salah.

2. Menggunakan Bahasa yang Jelas dan Profesional

Dokumentasi harus ditulis dengan bahasa medis yang sesuai standar. Hindari singkatan yang tidak umum atau bahasa sehari-hari yang tidak profesional. Tulis dengan kalimat yang ringkas namun jelas agar mudah dipahami tenaga kesehatan lain.

3. Mencatat Secara Tepat Waktu

Dokumentasi harus dilakukan segera setelah tindakan dilakukan. Menunda pencatatan dapat menyebabkan lupa atau kesalahan dalam detail tindakan. Pencatatan yang tepat waktu juga penting untuk pelacakan perkembangan pasien.

4. Lengkap dan Tidak Menghilangkan Informasi Penting

Rekam medis harus mencakup:

• Tanda vital
• Keluhan pasien
• Tindakan keperawatan yang dilakukan
• Respon pasien terhadap tindakan
• Obat yang diberikan
• Evaluasi lanjutan

Informasi yang lengkap memudahkan tenaga kesehatan lain melanjutkan perawatan pasien dengan tepat.

5. Tidak Menghapus atau Mengubah Catatan Secara Tidak Sah

Jika terjadi kesalahan penulisan, perawat tidak boleh menghapus atau mencoret secara berlebihan. Gunakan garis tunggal, beri paraf, dan tulis koreksi yang benar. Hal ini sesuai etika dan menghindari kecurigaan manipulasi data medis.

6. Menjaga Kerahasiaan Data Pasien

Rekam medis bersifat rahasia. Perawat tidak boleh membagikan informasi pasien kepada pihak yang tidak berkepentingan. Pelanggaran kerahasiaan dapat berdampak hukum dan merusak kepercayaan pasien terhadap tenaga kesehatan.

7. Menggunakan Format Standar yang Berlaku

Setiap fasilitas kesehatan memiliki standar dokumentasi tertentu, seperti SOAP (Subjective, Objective, Assessment, Planning). Perawat harus mengikuti format tersebut agar rekam medis konsisten, mudah dibaca, dan sesuai prosedur rumah sakit.

8. Memastikan Tanda Tangan dan Identitas Penulis

Setiap catatan harus mencantumkan:

• Nama lengkap
• Tanda tangan atau paraf
• Waktu pencatatan

Ini penting sebagai bukti pertanggungjawaban atas tindakan yang dilakukan.